近年来，为提高医疗保障的经办水平和业务能力，让医保更好的惠及民生，全国各地纷纷开展医疗保障制度改革，国家和地方陆续出台一系列政策。2020年，中共中央、国务院发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，国家卫健委、国家医保局等联合发布《关于深入推进“互联网+医疗健康”“五个一”服务行动的通知》，推行“一站式”及时结算，江苏省政府也出台了相应的政策，深化医保服务“最多跑一次”的改革。在构建多层次的医疗保障体系过程中，商保成为不可或缺的力量，积极参与到医保改革中。紫光云公司帮助连云港打造的医保商保一体化结算平台，正是医保改革政策下，以数字化技术推进商保与医保的衔接融合，让商保结算更加便利的案例。
传统结算流程繁琐，医保服务亟待优化升级
在医保改革的浪潮下，江苏省连云港市推出普惠型补充医疗保险“连惠保”，旨在为广大市民提供更为全面的医疗保障。然而，由于缺少一体化的结算平台，传统的结算方式对参保人、监管部门和保险公司三方都带来了不便，亟需进行优化：
首先，传统的理赔手续繁琐，参保人需携相关证明材料原件到中国人保连云港线下网点提交理赔申请，理赔申请审核通过后，赔付到参保人银行账户，这让参保人必须不停在医院、保险公司、医保局之间奔波，且理赔时间至少需要1周，一旦缺失某些资料被保险公司各种拖延或拒赔，保人也很难有有效的投诉途径，这让市民不敢轻易购买商保产品。
其次，缺少系统和数据支持，导致监管部门没有抓手，市民的反馈无法及时处理，投诉率高，市民满意度低。
而对于保险公司来说，由于难以获取医疗数据，面临着理赔工作量巨大，理赔成本高的问题，时有发生的骗保情况也给保险公司带来损失，不仅如此，理赔手续繁琐也造成商保产品推广难度大，市民接受度低。
科技赋能数据互通，智慧服务惠及三方
为解决商保监管难、理赔难、推广难的痛点，连云港市响应医保改革的号召，借助紫光云的科技赋能，建设了医保商保一体化结算平台，优化了连惠保的理赔流程，并为监管部门提供了数据支撑，提升了商保保障水平与服务体验。
目前，连云港医保商保一体化结算平台已完成一期建设，紫光云充分利用大数据、云计算等新一代信息技术，为深化医疗保障制度改革和提升商业补充医疗保险市民服务体验，提供数据支撑。此外，紫光云协助实现了“医保商保一体化平台”与 “我的连云港”APP之间的数据互通，通过优化医保信息平台与保险公司系统之间的数据共享，可以获取参保人医保结算、病程、出院小结、既往病史等相关信息，同时获取参保信息。这样，市民可以直接在“我的连云港”APP上进行理赔申请，极大地简化了理赔流程。
医保商保一体化结算平台助力商保结算，给市民、医保局和保险公司三方带来价值：首先，参保人赔付流程得到简化，理赔时间缩短至1~3天，实现了让群众少跑路，让数据多跑路；其次，对于监管者医保局来说，商保理赔有了数据支撑，包括既往病史等数据，理赔工作量得到减少，也能助力决策；对于保险公司来说，能够减少骗保情况发生，降低经济损失，从长远角度来看，医保结算的改革有助于促进补充医疗保险发展，进一步健全多层次医疗保障体系。
一直以来，紫光云以“云智原生”战略为指引，凭借“上云、用数、赋智”三维全栈云能力，加速行业数字化转型进程，紫光云将通过持续投入，以创新技术优势，围绕“互联网+医疗”打造一系列产品和服务，为智慧医疗建设提供更好的技术保障，为推动我国医保和医疗行业的高质量发展提供动力。
2024-05-07
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